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AC Fox AG
Seetalstrasse 4
CH 6020 Emmenbrücke
FAX: +41 41 260 30 03
schweiz@versicherung.deu.ch

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Haftpflicht
Vollkasko
	Selbstbehalt Kollision	CHF
	Selbstbehalt Teilkaskoereignis	CHF
Teilkasko
	Selbstbehalt	CHF
Bonusschutz
Insassen-Unfall
Regressverzicht bei Grobfahrlässigkeit
Parkschaden
Verkehrsrechtschutz

Angaben zur aktuellen Versicherung
Gesellschaft Bitte wählen Sie "Neu" aus, wenn Sie Ihr erstes oder ein neues zusätzliches Fahrzeug versichern wollen.
Versicherung läuft ab am:
Angaben zum Fahrzeug
Marke: (z.B. Peugeot)
Andere Marke:
Typ: (z.B. 306)
Modell: (z.B. XT 1.8 16V)
Typenschein-Nr.: (im Fahrzeugausweis Punkt 24)
Wenn Typenschein-Nr. vorhanden, müssen Modell, Hubraum und Anzahl Türen nicht angegeben werden.
Hubraum:	ccm
Anzahl Türen:
1. Inverkehrssetzung:	Monat/Jahr
Katalogpreis:	CHF
Wert Zubehör:	CHF
Kontrollschild:

Kilometer-Stand:	Km
Gefahrene Kilometer pro Jahr:	Km
Fahrzeug geleast?	Ja Nein
Garagenplatz?	Ja Nein

Persönliche Angaben zum/zur HalterIn
Anrede:		Frau Herr
Name:	*	(* = Pflicht-Felder)
Vorname:	*	(* = Pflicht-Felder)
Adresse:	*	(* = Pflicht-Felder)
PLZ / Ort:		/
Geburtsdatum:
Datum Führerschein:
Nationalität:
Aufenthaltsbewilligung:
E-Mail: *		(* = Pflicht-Felder)
Fax:

Wie sind Sie erreichbar?
Telefon Privat:
Telefon Geschäft:
Mobiltelefon:
Falls bekannt, geben Sie bitte Ihre Policen-Nummer ein:

Angaben zum/zur häufigsten LenkerIn	(Wenn von obenstehenden Daten abweichend)
Anrede:	Frau Herr
Name:
Vorname:
Adresse:
PLZ / Ort:	/
Geburtsdatum:
Datum Führerschein:
Nationalität:
Aufenthaltsbewilligung:
Telefon Privat:
Telefon Geschäft:
Mobiltelefon:
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Angaben zum/zur häufigsten LenkerIn
Anzahl Jahre, für die der/die häufigste Lenker/in einen Fahrausweis für Motorfahrzeuge sämtlicher Kategorien (ohne Kat. F) besitzt:	Jahre
Anzahl Haftpflicht-Schäden, die er/sie in den letzten 5 Jahren mindestens teilweise verschuldet hat:
Anzahl Kasko-Entschädigungen für Kollisions-Schäden, die er/sie in den letzten 5 Jahren verursacht oder erlitten hat:

Bemerkungen

Ich bestätige, alle Fragen wahrheitsgetreu beantwortet zu haben und voll handlungsfähig zu sein.
Ich ermächtige die AC Fox AG die obigen Angaben für die Versicherunggesellschaften zu verwenden.

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